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大陸《關於規範跨省異地就醫住院費用直接結算有關事項的通知》全文

2018-01-14 12:43:08
 人社廳發〔2017〕162號

 各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局),財政(務)廳(局):

 在全國範圍內推進基本醫保跨省異地就醫住院費用直接結算,是2017年《政府工作報告》明確的重點任務和民生承諾。經過各地艱苦努力,目前全國所有省份和統籌地區已全部接入國家異地就醫結算系統並聯網運行,覆蓋全部參加基本醫保和新農合的人員;符合規定的省內和跨省異地就醫住院費用實現直接結算,這項工作取得了階段性重大進展。同時,一些新的矛盾和問題也逐步顯現,亟需在工作中加以解決。現就規範跨省異地就醫住院費用直接結算有關事項通知如下:

 一、加快擴大基層定點醫療機構覆蓋範圍

 在前期承擔異地就醫任務重的定點醫療機構基本納入的基礎上,加快將更多符合條件的基層醫療機構納入跨省異地就醫定點醫療機構範圍。2018年2月底前,確保每個縣區至少有1家跨省異地就醫定點醫療機構。鼓勵有條件的省份,採取有效措施,推進異地就醫需求人員多的鄉鎮的醫療機構接入。

 二、切實簡化備案手續,優化備案流程

 (一)各地要做好跨省異地就醫直接結算備案管理等有關工作,切實精簡備案手續,優化備案流程,擴充備案管道,積極創造條件,為參保人提供視窗、網站、電話傳真、手機APP等多種服務管道,方便群眾備案。

 (二)修訂《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號,以下簡稱120號檔)附件1「省(區、市)跨省異地就醫登記備案表」(見附件)。新備案表取消定點醫療機構欄,增加「溫馨提示」內容。

 (三)規範備案有效期限。備案有效期內辦理入院手續的,無論本次出院日期是否超出備案有效期,均屬於有效備案。鼓勵各地積極探索針對不同人群制定不同的備案有效期。

 (四)參保地需在2018年2月底前落實直接備案到就醫地市或省份的要求,可參考《參保人員異地就醫備案就醫地行政區劃代碼關聯對照表》(從部級協同管理平臺下載),做好就醫地行政區劃代碼的關聯工作。備案時選擇的就醫地,其所有轄區均為有效備案地區。原則上,備案到省本級或省會城市的,省本級和省會城市的所有跨省異地就醫定點醫療機構都可以支援直接結算。

 三、嚴格跨省異地就醫退費管理

 (一)參保人在進行跨省異地就醫直接結算備案登記時,經辦機構應提醒參保人認真閱讀並充分理解「溫馨提示」內容。在跨省定點醫療機構出院時完成直接結算的,不允許因待遇差等原因給參保人辦理退費。

 (二)就醫地應嚴格按照120號檔要求,在參保人出院結算後5日內將醫療費用明細上傳國家異地就醫結算系統,確保上傳明細及時、精確、完整。

 四、充分發揮預付金的作用,用好用活預付金

 (一)就醫地可調劑使用預付金。為及時與定點醫療機構結算跨省異地就醫費用,實現跨省異地就醫費用與本統籌地區醫療費用同時與定點醫療機構結算,就醫地可調劑使用各參保地的預付金,但仍需依據權責發生制原則按參保地進行明細核算。

 (二)及時調整預付金額度。參保省份預付金出現紅色預警時,就醫省可根據120號檔規定,及時發起基金緊急調增申請,人力資源社會保障部社會保險事業管理中心(醫療保險異地就醫結算管理中心,以下簡稱人社部中心)確認並通知參保省按時限完成預付金調增。參保省應按時限要求將調增的預付金額度撥付到就醫省。參保省可以根據跨省異地就醫費用發生情況和本省基金支撐情況,主動聯繫就醫省,要求提高預付金額度。

 (三)按時足額撥付資金。各省份預付金和清算資金應從人社部中心簽章之日起,按照120號檔規定的時限撥付到位。自2018年起,人力資源社會保障部、財政部將按季度通報各省份預付金和清算資金按時撥付情況。對長期拖欠預付金和清算資金的參保省,就醫省可視情況向人社部中心提出申請終止該參保省的直接結算業務。

 五、明確異地就醫跨年度費用結算辦法

 (一)就醫地對於參保人住院治療過程跨自然年度的,應以出院結算日期為結算時點,按一筆費用整體結算,並將醫療費用信息傳回參保地。

 (二)參保地需儘快明確跨年度費用結算辦法。可以按一筆費用整體結算;也可以計算日均費用後,根據跨年度前後的住院天數,將住院醫療費用分割到兩個年度,確定基金和個人費用分擔額度。

 附件:省(區、市)跨省異地就醫登記備案表

 人力資源社會保障部辦公廳
 財政部辦公廳

 2017年12月29日

(沈百川編)